慢性伤口指的是那些不能正常、有序或及时修复的伤口，如果延迟治疗，患者将面临更高的并发症风险，如感染和坏疽，甚至须要截肢。随着本地人口老龄化和糖尿病发病率的增加，预计未来几年，这些患者中会出现更多的慢性伤口病例。受访医护人员分享处理不同慢性伤口的挑战，以及护理贴士。

对于一些常见的慢性伤口，很多人无视或忽略它所带来的长期伤害。

慢性伤口是指那些不能正常、有序或及时修复的伤口。在全球和新加坡，伤口护理已成为一个重要的保健课题，同时也消耗大量的医疗资源。

哪些慢性伤口最常见？每年平均多少病人因慢性伤口须住院治疗，其愈合时间多长？如果延迟治疗慢性伤口会否危及生命？

护理总监方月卿：一些年长者认为伤口愈合不良是衰老的正常迹象。（受访者提供）

樟宜综合医院伤口愈合中心副处长兼护理总监方月卿受访时指出，难以治愈的慢性伤口在世界各地日益严重，影响全球多数人口，这种"无声流行病" 对患者生活质量产生负面影响。

在本地，每20个人中有一个患有慢性伤口疾病。慢性伤口分为几大类：压力性损伤／褥疮、糖尿病足溃疡、动脉和静脉溃疡。慢性伤口患者的生活质量因伤口护理不当和相关并发症而降低。伤口延迟愈合，使患者面临更高的并发症风险，如感染和坏疽，须要截肢。

根据2015年公布的数据，新加坡的下肢截肢率为每10万人中有28.5人，这数字远高于经济合作与发展组织（OECD）的所有成员国。

随着人口老龄化和糖尿病发病率的增加，预计未来几年，这些患者中会出现更多慢性伤口病例。因此，早期诊断和治疗对于预防这种可怕并发症至关重要。

方月卿说："多数人认为伤口需要时间自然愈合，一些年长者可能认为愈合不良是衰老的正常迹象。而较小的隐藏伤口也可能被一些病人忽视，直到出现感染才发现问题的严重性。"因此，慢性伤口容易被人低估。当伤口恶化或感染时，可能产生严重后果，甚至危及生命。

慢性伤口由潜在病理引起

大多数慢性伤口是由多种因素和潜在病理所引起的，而潜在原因可能不明显。她举例说明，下肢的慢性伤口最初可能根据患者伤口位置，转介给骨科医生诊治。然而，由于患者潜在的静脉功能不全，伤口无法愈合，建议推荐给血管外科医生治疗。如果患者伤口大，可能须要借助整形外科医生的手术。"到那个时候，患者可能已经从一个专科转到另一个专科，因此延误治疗，给患者带来不便。"

方月卿指出，樟宜医院设立一站式的伤口愈合中心，同时为新加坡保健服务集团综合诊疗所制定一套快速转诊标准，目标是在两周内为大多数病人看诊，避免出现延误治疗。

除了主观因素外，客观因素如气候等，也会影响患者伤口的愈合。她进一步解说，温度稳定，将减少伤口细菌的生长；在愈合过程中保持伤口湿度平衡，有助于促进康复。像新加坡这样的热带地区，潮湿气候会使慢性伤口的修复变得复杂。因此，必需有适当的伤口护理，平衡伤口的水分，以促进伤口愈合。

在伤口愈合中心接受治疗的慢性伤口患者中，年龄多超过80岁，50%以上是糖尿病足溃疡，约30%属于压力性损伤。这批病患的活动能力减少，潜在的医疗状况也多。方月卿说："我们曾看过病患以'非愈合伤口'的情况来中心求医，经过皮肤活检后，却确断为皮肤癌。"

如果患者出现晚期并发症，如形成脓肿，骨骼严重感染，可能需要静脉抗生素、手术引流或清创术（debridement），做何选择，取决于他们的病况。

莱佛士医疗家庭医生曾宪卓指出，一般来说，医学界以四周到三个月的时间来定义慢性伤口。

导致伤口变为慢性的因素

当伤口愈合受损时，通常不是单一因素造成，而是多种因素所引发的。这是因为在正常伤口愈合过程中有一个重叠机制，可以防止单一因素干扰这个过程。然而，当伤口愈合过程被打断而受到损害时，就会形成慢性非愈合的伤口。这类伤口具有相似特征：高水平的蛋白酶，炎症标志物升高，低生长因子活性和细胞增殖降低。

通常，有几个因素会影响伤口愈合，包括：

一、感染

二、缺血

●　动脉供血不足（动脉狭窄）

●　静脉充血导致血液循环受损，如静脉曲张

●　压力伤害

三、代谢状况

●　糖尿病

●　营养不良

四、免疫抑制，如服类固醇、化疗

五、辐射

认识各类慢性伤口

慢性伤口患者可能会经历慢性疼痛，丧失功能和活动能力，社会压力和孤立感增加，感觉抑郁和焦虑，住院时间延长，经济负担加重，发病率和死亡率提高， 以及患者和护理者的生活质量下降。

曾宪卓医生说，治疗非愈合伤口患者最重要的是处理导致伤口慢性恶化的潜在因素，否则伤口很难愈合。

◢ 处理各类慢性伤口的挑战：

一、压力性损伤／溃疡（通常是卧床病患）

●　频繁的转换姿势（护理人员不足）；

●　慢性伤口感染（个人卫生问题）；

●　粪尿输导以保持伤口清洁；

●　照顾者的心理负担。

二、糖尿病足溃疡

●　频繁的足部护理，足部检查；

●　防护鞋（感觉不便）；

●　反复感染和耐药感染。

三、静脉溃疡

●　弹性压迫疗法治疗静脉曲张（不舒服）；

●　外科修复手术（对费用、手术的恐惧）；

●　对长期后果的严重性缺乏认识。

四、动脉供血不足溃疡

●　血流恢复程序——血管重建手术或具挑战性，如果不合适，截肢可能是唯一选择；

●　经常／反复的伤口感染（由于血流不畅）；

●　长期管控导致动脉供血不足的危险因素：控制糖尿病、血压、胆固醇和戒烟。

◢ 伤口溃疡无法愈合的导因：

●　第一大主因是血液循环受损；

●　伤口的大小和深度；

●　反复损伤（褥疮）；

●　复发性感染或深部感染　（感染至骨骼）；

●　过度肿胀，如静脉充血。

◢ 伤口无法得到缓解，潜在因素可能包括：

●　辐射

●　药物治疗，如类固醇

●　穿不合适的鞋子

●　营养不良，尤其是卧床病患

●　伤口护理不当

慢性伤口患者中，过半属于糖尿病足溃疡，他们须经常检测神经反应，以及是否有伤口。（iStock图片）

郑贵顺医生：糖尿病神经病变，导致患者手足感觉减退，更难意识到外伤或新伤口。（受访者提供）

糖尿病足溃疡最普遍

樟宜综合医院整形外科副顾问医生郑贵顺说，在慢性伤口病例中，糖尿病足溃疡占大半，通常很难治愈，多发生在糖尿病患者的小腿、脚、脚底和脚趾部位。它们最初可能源于一个小划伤、擦伤或皮肤撕裂，或动脉或静脉溃疡，却久久无法愈合。

他说："这些溃疡通常由控制不良或长期存在的糖尿病引起。随着时间推移，糖尿病也会对患者的血管和神经造成损害。由于糖尿病神经病变，导致患者手足感觉减退，更难意识到外伤或新伤口。"

郑贵顺医生强调，糖尿病患者的任何伤口都应该适当护理，以防止感染和延迟愈合。然而，如果糖尿病足溃疡出现较晚，更广泛和更深层的组织受损，治疗将更棘手，通常须要通过手术清创术来控制感染，甚至截肢。

除了控制好病情之外，良好的足部护理也是预防糖尿病溃疡的关键，他建议糖尿病患者定期给足科医生做足部检查，并穿合适的鞋子。

血液循环不良导致动脉静脉溃疡

至于另一常见慢性伤口——动脉和静脉溃疡，通常是指因血液循环不良而愈合缓慢的伤口，特别是在下肢。在动脉溃疡中，动脉受损或阻塞会导致流向受影响的组织血液不足。在静脉溃疡中，静脉或瓣膜受损会使受影响组织的血液回流不足。这些溃疡最初可能只是创伤，随后恶化或无法及时愈合。

郑贵顺医生指出，这些动脉／静脉溃疡的原因通常与生活方式，现有健康问题和遗传有关。吸烟，久坐的生活方式，穿不合脚的鞋子，工作时长时间站立，以及在户外光脚走路等，都可能增加溃疡风险。

动脉溃疡经常出现在脚趾、脚跟、踝关节外或压力点。它们愈合缓慢，不流血，非常痛苦。静脉溃疡通常出现在小腿内侧和外侧。这是由于血液淤滞和静脉高压的结果，因此患肢经常肿胀，静脉曲张突出。

在某些情况下，患者甚至可能不晓得自身潜在的健康问题，直到发现愈合不良的溃疡，这时需要专科护理人员来解决问题。

当动脉和静脉溃疡发现太迟，伤口更难治疗。根据伤口的不同，可能需要重建手术来覆盖伤口，包括皮肤移植，或更复杂的游离组织移植。

临床护理导师刘美玉：高血糖不仅会减缓伤口愈合速度，还会增加伤口感染概率。（受访者提供）

压力性损伤一般位于骨部位

对于护理压力性损伤／褥疮具有丰富经验的临床护理导师（社区护理）刘美玉指出，压力性损伤指的是由于长时间以同样姿势躺着或坐着，而造成的局部皮肤和下层组织损伤。伤处通常位于身体的骨部位，开始只是皮肤上的小红点，如果没有适当护理，可以迅速发展到更深层组织。

压力性损伤按严重程度分为四级

●　第一级：皮肤表面出现不能变白、显见的红肿，按压皮肤时不会消失；

●　第二级：损害皮肤的表层，或起水泡；

●　第三级：损伤扩展到皮肤表层下的组织，形成一个小坑；

●　第四级：伤害更深层的皮肤组织，形成一个巨大的"火山口"，可见肌腱和骨骼。另外，还有：

●　深层组织损伤：皮肤呈紫色或暗红色，或有充血的水泡。

●　无法分级损伤：受影响的伤口被一层坏死组织覆盖，呈黄、棕或黑色。

如果压力性损伤得不到治疗，会恶化而出现感染，导致伤口出现坏死组织和脓液。患者会感到疼痛或不适，出现嗜睡或发烧迹象。严重的话，将导致危及生命的败血症。如果伤口触及骨头，可能会导致骨骼感染，需要很长时间的抗生素治疗。

治疗方式分四阶段

●　第一阶段：

·患处使用超氧喷剂，按摩一分钟；

·使用柔软的硅胶泡沫敷料，减少摩擦；

·躺卧时，在小腿下面垫个枕头；

●　第二阶段：

任何时候包扎敷料须保持干燥，弄脏后要立即更换。如果两三天后伤口仍未好转，应寻求专业咨询。

●　第三、四阶段：医疗专业人员须定期检查患者伤口，必要时医生会给患者开特别处方。

医护人员建议每两个小时为慢性伤口患者翻转身体，避免伤处受压。（iStock图片）

压力性损伤护理贴士

刘美玉提供压力性损伤的护理贴士：

●　避免伤处受压，建议每两个小时翻转身体。

●　可选择使用充气床垫。

●　每天至少检查一次骨骼突出处的皮肤。

●　对于尿失禁者，建议至少每四至六小时更换一次纸尿片，避免皮肤潮湿而受刺激。每次更换纸尿片后都要涂防护霜，以防止皮肤接触尿液或粪便。

●　摄取充分营养和水分对伤口愈合也很重要。富含蛋白质、维生素C和锌的饮食，对组织生长和愈合有助益。

●　糖尿病患者必须控制好血糖。高血糖不仅会减缓伤口愈合速度，还会增加伤口感染概率。

●　对患者使用适当的抬举和移动技术，避免摩擦损伤皮肤。

●　识别皮肤是否出现颜色变化，触摸时过冷或过热，局部疼痛。